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新型治疗药物大盘点。
整理:MSHK
审核:杨向东教授
心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)是一种由代谢危险因素(如糖尿病、肥胖)、慢性肾脏疾病(CKD)和心血管疾病(CVD)之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。CKM可能导致多器官功能障碍和较高的不良心血管和肾脏结局风险。

图 杨向东教授在会议现场做报告
在中国医师协会肾脏内科医师分会(CNA)2025年学术年会上,山东大学齐鲁医院杨向东教授深入探讨了CKM诊疗进展,为临床实践管理CKM提供了参考,本文汇总其重点内容,以飨读者。
基于CKM分期的管理策略
杨教授指出,CKM的病理生理机制复杂,其血管、心脏和肾脏损伤机制可大致分为代谢、炎症、纤维化和血流动力学。具体来说,过多或功能障碍的脂肪组织是CKM的主要触发因素,导致心肌、肝脏以及肾脏等重要脏器发生脂肪变性,并可能进一步促进炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍等病理生理过程的发展,最终导致血管、心脏和肾脏结构和功能发生显著改变。
针对CKM风险评估,杨教授分享了AHA发表的PREVENT预测模型的科学声明。除了传统的CVD危险因素,PREVENI模型还纳入了估算的(eGFR)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和健康社会决定因素,包括教育收入、社会人口指数。PREVENT模型以年龄作为时间尺度,更符合CVD进展过程。
此外,杨教授强调,CKM是一种进行性疾病,2023年AHA发表的主席建议将CKM的发展分为5期,不同分期需要采取不同的管理策略。

▌0期和1期:健康教育,强化生活方式干预
对于无CKM危险因素的0期或存在过度/异常的脂肪积累的1期患者,管理重点在于强化生活方式干预:合理饮食、适量运动、戒烟限酒;控制体重,增加运动量,必要时可药物治疗[体质指数(BMI)>30kg/m2]或手术治疗(BMI>30kg/m2);同时还需监测血糖、血脂、血压变化,若持续性糖耐量受损,建议服用二甲双胍。
▌2期:开展一级预防
对于存在代谢风险因素(高血压、高血糖、高血脂等代谢异常加重以及出现糖耐量异常或糖尿病前期)和CKD的2期患者,建议开展一级预防。采用药物治疗控制代谢异常,如降压[(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)]、降糖[钠-葡萄糖转运体2抑制剂(SGLT2i)、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)、二甲双胍]、调脂(他汀类、贝特类)。同时保护肾脏功能,延缓肾脏疾病进展(ACEI/ARB、SGLT2i、非奈利酮等)。
▌3期:一级预防基础上加强干预
对于CKM且合并亚临床CVD,特别是亚临床CVD、CVD高风险或极高风险CKD的3期患者,可以针对亚临床CVD进行管理,包括他汀、阿司匹林、GLP-1RA、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT2i等,同时定期监测和肾脏功能变化。
▌4期:开展二级预防
对于确诊CKM并合并临床CVD的4期患者,建议开展二级预防,治疗重点包括:
积极体重管理(BMI≥27kg/m2建议药物治疗)、调脂、降压、降糖、CKD综合管理;
除了指南推荐CVD的常规管理,对于CVD合并肥胖,强调减重至少10%,优先使用GLP-1RA;
CVD合并糖尿病,优先使用SGLT2i或GLP-1RA;
CKD合并CVD,优先使用中高强度他汀、SGLT2i、GLP-1RA,已经使用最大可耐受剂量ACEI/ARB的患者,考虑使用非奈利酮以降低心肾事件风险。
此外,杨教授还分享道,对于BMI≥35kg/m²且存在代谢紊乱的患者,减重手术可以显著改善代谢紊乱,降低CVD和CKD风险。对于合并严重CVD的CKM综合征患者,心血管手术可以改善患者的心脏功能,提高生活质量。
新型药物推动治疗模式转变
杨教授提及,近年来,新型药物及其研究证据推动了从CM到CKM的治疗模式转变。
▌SGLT2i:可以显著改善基线存在CKM疾病谱患者的CV结局。
▌GLP-1RA:
通过多种机制发挥心肾保护作用:①降低血压及改善微循环和冠脉血流;改善动脉粥样硬化,减少心肌细胞凋亡,改善心肌糖代谢。②作用于肾脏降低白蛋白尿及延缓eGFR下降。③作用于CNS抑制食欲,减少脂肪累积,减轻体重;降低血糖;改善脂肪肝;调节血脂。
▌nsMRA:非奈利酮可以显著并持续降低UACR,显著改善肾脏结局。
▌GIP/GLP-1双重激动剂:SURPASS临床试验发现替尔泊肽可以减少T2DM患者蛋白尿倍操盘。
▌生长分化因子15(GDF15):一种新的治疗靶点,在肥胖症以外的心脏代谢疾病中具有潜在作用,比如在动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肿瘤、代谢功能障碍相关的脂肪性肝病(MASLD)等。
小结
CKM的病理生理机制复杂,不同分期需要采取不同的管理策略。目前,新型药物表现出了心血管和肾脏等多重获益,例如,SGLT2i、GLP-1RA、nsMRA、GIP/GLP-1双重激动剂和GDF15。此外,做好患者健康教育尤为重要,有助于将CKM扼杀在摇篮中。
专家简介

杨向东教授
医学博士、主任医师、山东大学教授、博士(后)生导师
山东大学齐鲁医院肾内科主任、血液透析中心主任
中华医学会肾脏病学分会全国常委
山东省医学会肾脏病学会主任委员
中国医师协会肾脏内科医师分会常委
中国医学促进会血液净化学会全国常委
中国卫生信息与健康医疗大数据学会肾脏病专业委员会全国常委
中国医药生物技术协会再生医学委员会常委
中国病理生理学会肾脏病专业委员会全国委员
中国药理学会肾脏药理专业委员会全国委员
中国医学促进会肾脏病防治学会全国委员
中国医院协会血液净化中心分会全国委员
山东省健康管理协会肾脏病分会主任委员
参考文献:
[1]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic health: a presidential advisory from the American Heart Association[J].Circulation.2023Nov 14;148(20):1606-1635. doi: 10.1161/CIR.0000000000001184.
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本文来源:医学界肾病频道
责任编辑:银子
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