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临床决策需权衡利弊。
用药小妙招
撰文：Moon
对于成功复苏的院外心脏骤停（OHCA）患者，若心电图未提示ST段抬高，是否应当立即进行冠状动脉造影（CAG）？这一直是急危重症领域的重要争议。在2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，来自德国莱比锡心脏中心的Steffen Desch教授公布了一项令人瞩目的Tomahawk试验亚组分析结果，为该问题提供了关键性证据。
这一Tomahawk试验突破常规，将年龄作为核心变量，深入剖析了不同年龄段OHCA患者接受早期冠脉造影的获益与风险。其结果不仅回应了“立即还是延迟”的临床抉择难题，更指向了日益突出的现实问题：在老龄化时代背景下，我们应如何为高龄心脏骤停患者制定合理的介入治疗策略？
图1
颠覆认知：造影时机“并非关键”
Tomahawk试验共纳入529例成功复苏的OHCA患者，随机分为立即冠脉造影组和延迟/选择性造影组。研究的主要终点为30天死亡率，结果显示两组之间无统计学差异。这一发现颠覆了“越早造影越获益”的传统认知，表明在无ST段抬高的情况下，造影时机本身并非影响预后的关键因素。
Desch教授在报告中特别强调：“我们发现约40%的患者确实存在心肌梗死，理论上能从冠脉介入治疗中获益，但高达60%的患者并无心肌梗死证据。”这一数据揭示了过度医疗的潜在风险——对于非心肌梗死导致的心脏骤停，紧急造影不仅无法带来获益，还可能增加不必要的风险。
值得注意的是，Tomahawk试验的设计严格遵循循证医学原则牛牛策略，其结论与2025ESC/EACTS指南中“精准分层、避免过度检查”的理念高度一致，新指南强调对预测试概率≤50%的患者，可采用非侵入性影像技术替代有创冠脉造影，这与试验中延迟组仅60%患者最终接受造影的实践不谋而合。
老年OHCA患者：更高的风险，更差的预后
在年龄因素对治疗效果的评估中，Tomahawk试验将纳入的529例患者按年龄划分为≤75岁组（348例）与＞75岁组（181例），并针对两组患者展开对比分析（图2），其结果表明：无论是年轻患者还是老年患者，采用立即冠状动脉造影的治疗策略，均未能对30天生存率产生显著改善作用。
图2
但值得高度关注的是，年龄本身却是影响患者预后的关键因素。即便在对旁观者心肺复苏（CPR）实施情况、“低血流”时间、初始心律等可能干扰结果的混杂因素进行统计调整后，数据仍明确显示：老年患者的死亡风险是年轻患者的2倍以上（风险比HR 2.07，95%置信区间1.49-2.89，p<0.001）（图3）。
图3
这一年龄分层分析结果，深刻揭示了一个严峻的临床现实——老年OHCA患者正同时面临合并症负担重、骤停特征更不利、治疗风险更高的“三重挑战”。
在合并症负担方面，老年患者表现出显著差异：30天并发症数据显示（图4牛牛策略），老年患者的死亡或缺血性脑损伤复合终点发生率显著更高（75.1% vs 51.2%，p=0.001）。其他并发症如出血、卒中、心力衰竭再住院、肾脏替代治疗和心肌再梗死等，在老年组中也呈现数值上的增高趋势。这些数据提醒我们，年龄不仅是一个数字，更是代表着不同的病理生理状态和治疗需求。
图4
在心脏骤停特征上，老年患者的处境更为不利。数据显示（图5）他们的可除颤心律发生率更低（44.8% vs 58.8%），“无血流”时间更长（8.50分钟 vs 5.00分钟），而旁观者CPR率却更低（50% vs 63%）。这些因素共同构成了“死亡三角”，显著降低了复苏成功率和后续康复质量。
图5
治疗实践中的差异同样值得关注。尽管老年患者出血风险更高，但Tomahawk试验发现他们接受桡动脉入路的比例反而更低，股动脉入路比例更高。Desch教授解释：“这可能源于术者对老年患者桡动脉穿刺难度的顾虑，但股动脉入路带来的更高并发症风险不容忽视。”这种“看似安全”的选择，实则可能增加出血等不良事件的发生。
临床启示：个体化决策至关重要
Tomahawk试验的结果及其在ESC会议现场引发的讨论，为OHCA患者的临床管理带来了三大重要启示。
院前急救是“黄金战场”。Desch教授在讨论中强调：“院内治疗往往为时已晚，改善预后的关键在院前。”Tomahawk实验数据显示老年患者旁观者CPR率显著偏低，这直接导致了更长的脑缺氧时间和更高的脑损伤风险。因此，加强公众心肺复苏培训，提高老年人群的目击者施救率，比争论造影时机更具实际意义。正如讨论中所指出的，“院前环节的每一秒都在决定患者的未来”。
个体化评估比年龄标签更重要。虽然试验显示年龄是重要预后因素，但Desch教授特别强调“生物学年龄＞实际年龄”的评估理念。他举例说道：“有些80岁患者的生理状态堪比70岁，而有些70岁患者却因多种合并症显得更衰老。”因此，这种个体化评估应包括：合并症控制情况、功能储备状态、认知功能以及患者和家属的治疗意愿，而非简单依据年龄划线。
动态决策优于固定流程。Tomahawk试验中60%的非心梗患者提示我们：对OHCA患者应采用“分步决策”模式。初始评估无ST段抬高时，可先进行无创检查筛查，而非立即造影；随着临床信息增多（如排除肺栓塞、确认脑损伤等），及时调整治疗策略。2025ESC指南中“基于预测试概率的分层策略”为此提供了理论支持，对预测试概率低的患者可采用冠脉CTA等非侵入性手段替代有创造影，既保证诊断准确性，又减少并发症风险。
临床实践中，还需关注治疗技术的合理选择。Desch教授指出：“老年患者并非桡动脉入路的禁忌证，尽管操作难度可能增加，但从减少出血并发症的角度看，桡动脉入路仍应是优先选择。术者需通过技术改进克服解剖挑战，而非简单选择看似容易的股动脉入路”。
小结
Tomahawk试验结果强调了对老年人群进行个体化患者选择的重要性。临床医生需要综合考虑患者的生物学年龄、合并症状况、功能状态和意愿，制定最适合的复苏后管理策略。在人口老龄化的今天，这项研究为我们理解和管理老年OHCA患者提供了宝贵的证据，提醒我们在积极治疗和避免不必要的侵入性操作之间找到平衡点。
正如Desch教授所言：“这不是说我们不应该进行这些操作，而是应该在proceeding之前多思考一下。”
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责任编辑：银子
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